Homenaje a Colegas españoles que la pelean con ciencia y conciencia (y buen humor)

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Diario de una epidemia COVID19 SUSCRIBIRSE

Diario de Bitácora. Lunes 30 de marzo el 31 marzo  Sobre mi respuesta inmune. Hoy he pasado un día chungo, con tos, dolores musculares y por primera vez un cansancio brutal. Me recupero por la tarde y me encuentro bien. Espero que mi sistema inmune me esté haciendo caso en los tres principios: 1. Interferón a dosis altas los primeros días. 2. Descenso de niveles a partir de las 72 horas. 3. Control de citocinas a partir de día 7. Siempre que explico la respuesta inmune a mis alumnos les cuento cómo nuestros sistemas inmunes -porque tenemos muchos sistemas que interactúan entre sí- están preparados para lidiar con infecciones agudas pero no con infecciones crónicas. El sistema se activa, controla y vuelve al reposo. Y es importante que la respuesta no sólo sea eficaz en el tiempo sino que no se pase de rosca. El sistema responde frente a las infecciones víricas con la inmunidad innata y los sistemas relacionados con las respuestas de Interferón clase I en los primeros días y mediante las respuestas específicas, linfocitos citotóxicos y anticuerpos después de varias semanas. En mitad del camino, las Natural Killer, esas células que siempre me han fascinado y que beben de ambos mundos, la inmunidad innata y la adquirida. En el COVID 19 se distinguen tres fases, la local o de vía aérea superior, la pulmonar o de vía respiratoria inferior y la fase de resolución o de catástrofe inflamatoria.  En la primera fase se produce el contacto con el virus y la infección. Esta primera fase de infección es variable entre las personas: según algunos trabajos en más del 80% es asintomática pero el sujeto puede transmitir la infección eficazmente, en otros hay síntomas leves o moderados, y un tercer grupo empiezan con fiebre elevada y prostración intensa muy pronto. No lo sabemos, pero me pregunto si la dosis infectiva de entrada tiene que ver. Esto no depende sólo del inóculo viral sino de la susceptibildiad del hospedador, rasgos genéticos, polimorfismos en el receptor, intensidad de la respuesta innata de interferón clase I.  En esta primera semana deben jugar en la contencion de la infeccion los mecanismos relacionados con Interferón clase I aunque parecen insuficientes, probablemente el virus tiene mecanismos de escape que comprenderemos bien. Me llama la atención que en algún trabajo de los grupos chinos se detectan anticuerpos anti-IgM tan pronto como a los tres días de la infección, lo que puede contribuir también a la contención del virus. La diseminación y segunda fase o pulmonar parece inevitable ya que incluso en sujetos asintomáticos se producen alteraciones radiológicas, infiltrados pulmonares. La densidad de receptores ACE2 es alta en neumocitos y el SARS-Cov-2 se une con más afinidad que en el SARS-Cov-1, lo que explica el tropismo casi ineludible para su extensión al tracto respiratorio inferior. En este punto parece jugarse una fase clave. Una respuesta inmune adecuada, que ni se queda corta ni se pasa permitiría el control de la neumonía/infección pulmonar y la resolución de la enfermedad. Pero si esta respuesta es insuficiente y sobre todo si es excesiva, se produce la mála evolución. Una respuesta inmune demasiado potente origina una atracción masiva de linfocitos y macrófagos al foco de infección, y se produce una reacción en cadena, lo que llamamos "tormenta de citocinas" que originan un edema y distress pulmonar masivo que impide el intercambio de oxígeno y requiere asitencia ventilatoria -intubación- por el sujeto. Este cuadro cataclísmico tiene mal pronóstico y es la causa de muerte. Una respuesta inmune correcta en el tiempo es la clave. Interferón a alto nivel al principio para impedir la propagación, disminución en la fase intermedia y no desencadenar respuestas inflamatorias excesivas en la fase de resolución. ¿Cómo se puede ayudar al paciente? Desgraciadamente los antivirales de que disponemos no tienen una gran actividad y su impacto es muy limitado. En la fase de tormenta de citocinas es esencial el soporte ventilatorio en UCI y se está ensayando parar las respuestas con anticuerpos anti-citocinas, especialmente anti-IL6 que se utilizan en enfermedades autoinmunes. Los resultados son variables y no sabemos el impacto de este abordaje. Se están realizando ensayos controlados con antivirales e inmunomoduladores que permitirán saber el valor de estos fármacos. Por el momento ningún trabajo ha demostrado eficacia, ni la hidroxicloroquina de la que se han reportado datos muy incompletos y sesgados hasta el Kaletra que no ha mostrado eficacia en pacientes con neumonía. Lo comentaremos, pero hoy toca hablar del sistema inmune.